洁净手术室的发展和成熟已经成为现代化医院重要的标志，也是安全手术的绝对发展趋势 ［1］。作为医院感染的高危科室，加强手术室尤其是洁净手术室的感染控制和管理是手术成功的重要环节 ［2］。采取更高的标准和要求，严格、有效的进行洁净手术室管理，是控制手术感染的重要措施。目前，洁净手术室感染控制及其科学化、规范化管理具有很多前沿进展，现对其进行综述。

一、洁净手术室感染的危险因素

1手术室设计

洁净手术室要求针对不同科室手术进行科学设计和规划，如肛肠外科、妇产科及普通外科手术一般采用万级洁净手术室，而对脑外科、骨外科及泌尿外科等手术采用千级标准洁净手术室，而针对关节置换术、脑外、心脏外科和眼科等手术则需要采用百级特别洁净手术室。

2医护人员

医护人员是手术的重要实施者，会接触到最危险的切口等部位，所以医护人员应进行 规范的外科刷手和无菌技术操作 ， 防止由于医护人员或手术室环境内的致病菌造成的院内感染 。Howard 等 ［3］ 为优化洁净手术室环境危险因素总结了几个重要的原则来减少整形外科术中感染的发生率 。

3手术患者

患者本身存在糖尿病或感染灶等并发症，且手术部位临近感染灶部位或细菌会经过血液循环或淋巴循环在体内扩散，同时，术者所用的器械可能带有细菌污染，如未及时更换，会造成感染。Lipp等 ［4］研究利用微生物密封剂（Microbial Sealant）减少手术部位感染的概率，取得了一定成果。

4空气污染

手术室的空气质量管理是一个动态过程，除定期进行手术室彻底清洁外，手术前后也应及时清洁保养并测定浮游菌值，据WHO报道空气中浮游菌如果达到1000～1800cfu/m3时术后感染率会显著增高 ［5］。

二、洁净手术室感染控制与管理措施

1洁净手术室设计与布局

合理的手术室设计与布局能有效减少地面、墙角及空气的灰尘和细菌流动污染，应符合无菌技术要求，墙面地面均使用表面光滑，无缝隙的防火材料，手术床置于净化区域的中心，手术间为自动感应门，无窗密闭设计，根据功能流程分为无菌区、清洁区和污染区。同时，配备相应级别的准备室、刷手室、预麻室及器械室等，对于恢复室和更衣室则根据需要进行设计。现在多设计家属等候区，可通过缓冲间与走廊相通，以便在手术过程中与家属取得联系。Amanda Parkin等 ［6］采用Howorth空气技术实时超洁净下髋关节置换手术技术，使感染率降到最低，取得了突破性的进展。常规性手术室空气及物体表面也需要按照相关规程进行操作。组织全体医护人员定期进行洁净手术室使用培训课程，并采用考试的方式验收学习效果，如果有条件可以组织进行现场考核，以加深全体医护人员对洁净手术室区域功能化的分区了解和熟练程度。

2洁净手术室空气管理

根据《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013）的要求，环境湿度控制在50％～60％，温度稳定在22～25℃，对患者和医护人员的舒适程度息息相关，同时，与空气质量有重要关系 ［7］。严格管理洁净手术室的人员流动和手术物品流动，将工作人员、患者、污物等分不同的通道进出，进入手术室人员均需符合着装要求，并在准备室和盥洗间彻底消毒。洁净手术室采用湿式打扫，每次术前、术后进行彻底消毒，擦拭各个门框、墙面和手术场地仪器，手术期间应尽量减少手术室人员流动，减少开关门频率，保证正压。同时，制作敷料、收归器械和折叠遮布等均不能在手术室内进行，以减少空气棉浮量。DeKorne等 ［8］研究发现，手术室的安全设计（科学的手术仪器定位）及规范的清洁空气遵从性能减少感染的风险。

3手术器械管理

采用供应室－手术室一体化管理，有利于手术室减少感染，而手术器械的有效清洗是控制通过医疗器械作为传播媒介的医院感染的关键环节。手术室器械直接送至位于相同洁净层级的中心供应室进行清洗消毒和包装灭菌操作，既避免了无菌包装在运输过程中发生污染，也减少了手术区域的空气和环境污染，缩短了准备时间。全部手术器械及无菌物品应存放在离地20cm以上，离顶50cm以上，离墙5cm以上的洁净区，顺序排放，标志明显，敞开无柜放置。对于一次性手术物品，大量的使用可以有效减少院内感染的发生，但也有很多需要注意之处，如领用应采用动态管理，时时通过储备及使用情况计划调用及领用，货柜及时清理，领用及使用前观察外包装有无破损及霉变，严格核对和监管有效期限，按日期先后顺序安排使用 ［9］。每天大量一次性手术用品应严格按照“一次性用品使用回收管理规定”的制度要求，规范回收位置，并及时处理，防止流入社会被重复利用，保护环境的同时对人体健康起到预防和保障作用。Carpel等 ［10］发现，完整的眼科蒸汽灭菌包装仪器对降低感染有显著影响。

4手术室废弃物处理管理

手术室由于其特殊性，常有大量的生物废品和垃圾产出，特别是对大量感染性污物（接触过传染病患者的血液或传染源排泄物的器械），手术室应及时对废物进行分类。手术室废弃物每日定时安排受过培训的专业保洁人员统一收集，标清分类级别后送至医院垃圾清运中心分类处理。Cunnington等 ［11］，根据洁净手术室管理政策与实践之间的差异引起的潜在困难，实现个人责任theatre practitioner（TP）管理方法，严格废弃物处理管理，保障了患者和社会安全。

5无菌技术管理

（1）建立洁净手术室感染管理办公室

分别由主管医生、总护士长及院感染科主任担任办公室主任，主要负责监控和管理全体手术室医护人员的无菌技术培训和监察。由主任分别委派三名手术专职医生、主管护士和感染科专职医生负责监察和管理全体医护人员的无菌操作技术，负责监察和督促医护人员在术前、术中和术后的操作，负责定期进行院内感染控制调查和院内感染知识及无菌操作培训，要求全体各级医护人员均须参加培训，认真学习和掌握院内洁净手术室感染控制及相关管理制度，能熟练掌握相关操作技能，提高风险意识。William等 ［12］发现，定期邀请国内外相关人员进行交流学习，记录下发相关宣传材料，并定期进行考核，包括笔试和实际操作，对考试成绩优秀的人员进行表彰，对考核不合格的人员提出警告，由办公室商讨决定相关人员的惩罚措施，对降低手术室感染具有重要帮助。

（2）加强洗手管理

洗手管理是手术室管理的关键，是阻断医护人员携带感染源的关键环节，能有效控制感染的发生。通过制定手部消毒七步曲，鼓励按照特定顺序科学进行手部消毒 ［13］。Paul等 ［14］提出，应严格洗手制度，并定期对手术室医护人员手部进行细菌培养观测，保证其手部菌落数不超过5cfu/m3。

（3）加强呼吸道管理

嘱呼吸道有感染的医护人员不进入手术室，且严格口罩管理，进入手术室均须全程佩戴一次性口罩，防止细菌飞沫传播造成伤口的感染。对于必须进入者，嘱佩戴双层滤网口罩，并减少进入时间，与患者切口部位保持一定距离。

（4）加强卫生保洁管理

由于洁净手术室的特殊性，需要其在所有时间均能提供一个恒定的无菌环境，所以，对洁净手术间的清洁工作显得尤为重要。所有清洁工作均采用湿式打扫，以减少空气中的浮尘量和细菌数，且须在空气净化空调系统正常运行时进行。在手术前后，均需对手术间墙面、地面、器械车辆、手术床、无影灯及门把手等进行彻底消毒处理，用清水和消毒液各擦拭一遍。Hacek等 ［15］发现，彻底实现全表面漂白剂清洗程序，可使患者显著降低感染风险。除每日常规清洁外，每周进行彻底清洁一次，对全部洁净间及门廊、水槽、污物室等均彻底消毒，每月对空调系统进行检修及更换外围滤网，每年更换终极滤网和其他零部件，以保证洁净级别。每次手术前30min进行紫外线消毒，并开启空调净化系统 ［16］。

三、展望

根据洁净手术室感染危险因素，管理并规范感染预防和控制措施是做好感染控制工作的灵魂 ［17］。现代洁净手术室的管理需要加强对手术室设计、医护人员、手术患者和空气污染等感染危险因素的控制，完善对洁净手术室设计与布局、空气、手术器械及手术室废弃物的处理管理，加强医护人员无菌操作意识和行为，这样才能有效降低手术室感染的发生率 ［18］。因此，严格洁净手术室管理和完善相关制度，是控制感染的重要手段。

参考文献：

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